Přihláška na 28. konferenci o sexuálním a reprodukčním zdraví Praha 25. 3. 2017
Přihlašuji se k účasti na konferenci dne 25. 3. 2017a uhradím účastnický poplatek ihned po potvrzení přihlášky ve stanovené výši ve prospěch účtu č. 2100367028/2010 Společnosti pro plánování rodiny a sexuální výchovu, Argentinská 38, 170 00 Praha 7, IČO:17046173.
Prohlášení: Souhlasím s tím, aby mnou poskytnuté osobní údaje v tomto formuláři byly až do odvolání používány zapsaným spolkem Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, z. s. (dále SPRSV) se sídlem Argentinská 38, Praha 7 v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobní údajů, a to za účelem zasílání informačních materiálů a ke komunikaci. SPRSV se tímto zavazuje, že tyto údaje neposkytne žádnému dalšímu subjektu. Souhlasím s užitím pořízených fotografií pro propagační účely.              
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Titul před jménem
Jméno *
Příjmení *
Titul za jménem
Profese
Datum narození *
Povinný údaj pro certifikát
MM
/
DD
/
YYYY
 E-mail, doporučujeme soukromý: *
Nemáte-li e-mail, uveďte prosím jiný kontakt - mobil či běžnou adresu
Typ certifikátu, který si přeji obdržet
Můžete dostat oba
Účastnický poplatek bude uhrazen pod var. symbolem: *
(var. symbol stanovte sami, např. datum narození, do poznámky pokud možno uveďte jméno)
Člen SPRSV, student nebo důchodce *
Uplatňuji poukaz na slevu č.:
V případě, že poukaz vlastníte
Pokud bude poplatek platit organizace, je nutné uvést následující údaje:
Přesný název organizace:
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést!
Ulice, kde organizace sídlí
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést!
PSČ a město, kde organizace sídlí
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést!
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, je nutno uvést!
DIČ
Bude-li hradit účastnický poplatek organizace, která je plátcem DPH, je nutno uvést!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy