V čem vidíte nevyzpytatelnost onemocnění covid-19?
Nevíme, jak organismus dopředu zareaguje, jestli bude reakce správná a organismus vše zvládne, nebo nastanou komplikace, které si vyžádají intenzivní léčbu. Stejně tak dopředu nevíme, jak dlouho si člověk ponese následky. U velké většiny lidí nemoc proběhne mírně a lidé fungují stejně jako před nemocí. Naopak u části nemocných i po odeznění akutní fáze nemoci přetrvávají obtíže.
Existují lidé, kteří mají vyšší riziko onemocnění?
Na to není úplně jednoduchá odpověď. Bude vždy záležet vždy na tom, jaká byla expozice viru, bude záležet na typu mutace i na dalších onemocněních. Z předchozích analýz víme, že asi 85 procent lidí prodělá lehkou verzi tohoto onemocnění, většinou ho zvládnou doma. Pak je 15 procent lidí s těžším průběhem, kdy je z nich 5 procent vysoce rizikových s velmi závažným průběhem. U nich je nutná hospitalizace, často i s kyslíkovou léčbou a podpůrnou ventilací. Existují výzkumy, které naznačují predispozice k horšímu průběhu, je to například léčba pro další závažná onemocnění či obezita. U takového člověka jsou rizika vyšší, ale nemusí to být pravidlo. Například 89letá pacientka prodělala covid, který byl spojený s bolestí hlavy a zvýšenou teplotou, a zvládla to bez obtíží, přestože byla v rekonvalescenci po pádu spojeném se zlomeninou předloktí a pánve. Zde by se dalo předpokládat, že průběh bude spíše závažný, ale nebyl.
Spousta lidí, i těch mladších, má ještě dlouho po nemoci postcovidové potíže. Jak si vysvětlujete ten paradox, že se ani mladí nedokážou dostat zpět do kondice?
Vždy se na tom bude podepisovat více faktorů. Určitě to, jakou variantu mutace jsme dostali, jaká byla virová nálož a jak probíhala akutní fáze nemoci. Záleží i na tom, jakým životním stylem jsme žili předtím, jestli naše tělo nefungovalo již nějakou dobu na dluh. Takže paradoxně někteří mladí lidé, kteří tráví dvanáct hodin v práci u počítače, pak jdou intenzivně sportovat, nedodržují optimální stravovací návyky a málo spí, sice mají pocit, že jsou zdraví, ale to, že je jejich tělo vystaveno dlouhodobému psychickému a fyzickému stresu, může mít vliv na průběh nemoci i následnou rekonvalescenci.
Nehraje v tom roli i potřeba rychle se vrátit k pohybu?
Určitě ano. Někdy je to spojené s tím, že tělu nedáme dostatek času na rekonvalescenci. Někdy má člověk pocit, zvláště u těch mírných projevů, že to nebylo tak závažné, a tak se chce rychle vrátit k tomu, na co byl zvyklý. Neuvědomí si ale, že třeba čtrnáct dnů vůbec nic nedělal a že se nejde vrátit ze dne na den do plné intenzity tréninku. I po mírném infektu se tělo musí vzpamatovat.
Kdy a jak tedy začít s fyzickou aktivitou po covidu?
Na to opět není jednoznačná odpověď. U těžšího průběhu je ideální řídit se doporučením fyzioterapeuta, který člověka vyšetří a pohyb mu nadávkuje. Pokud mám obtíže i nadále po odeznění akutní fáze, tak bych měl svůj stav konzultovat s praktickým lékařem. Pokud jsou přetrvávající příznaky pouze mírné, tak se můžu postupně vracet k pohybovým aktivitám sám. Další věcí je, že musíme vnímat svoje tělo. Jdu se projít kolem domu, udělám jedno kolečko a řeknu si: Jsem dušný? Unavený? Vadí mi něco? Pokud si odpovíme ano, pak je to ještě velká zátěž. Můžeme tedy zvolit pomalejší chůzi nebo ji prokládat zastávkami. Kousek jdeme, zastavíme se, uděláme dechová cvičení a zase pokračujeme. Je to princip intervalového tréninku. Jak se tělo bude na zátěž adaptovat, zvládneme chodit delší dobu s menším počtem přestávek.
Takže to prostě nepřehánět…
Ano, když zjistíte, že se po třech minutách chůze zadýcháte, tak je dobré se zastavit, a až se dech zklidní, tak vyrazit dál. Zpočátku to bude třeba jen vycházka na deset minut, ale takhle to praktikovat každý den a postupně délku prodlužovat a zvyšovat intenzitu a pořád vnímat svoje tělo. Naše tělo je chytré, ono nám řekne, co už zvládneme. A co je důležité, zastavit se ještě dřív, než se projeví nepříjemná dušnost. Neříkat si, ještě to dojdu a pak zastavím. Ve chvíli, kdy vnímám, že nemůžu dýchat, se musím zastavit, prodýchat a pak pokračovat. Důležité je při pohybu nezadržovat dech, ale dýchat pravidelně.
Zaměřujete na rehabilitaci plic. Jak závažné jsou následky po covidu na plicích?
Pokud u lidí proběhla covidová pneumonie (zápal plic, pozn. aut.), na plicích mohou být vidět pozánětlivé změny, které lze přesně popsat pomocí CT vyšetření. Pozánětlivé změny bývají na plicích i po jiných pneumoniích, nejen covidových. Záleží vždy na tom, jak moc byla pneumonie rozšířená, zda byla v jednom či více lalocích, zda byla oboustranná. V současné době běží studie, které zjišťují, u kolika procent nemocných se pozánětlivé změny vytvoří a jak dlouho budou přetrvávat, přesnou odpověď budeme vědět až v budoucnu. Dýchání, tedy i plíce, můžeme trénovat v rámci plicní rehabilitace.
Umím si představit, jak rehabilitovat po zlomenině, ale plíce?
Plicní rehabilitace se snaží pomoci všem pacientům, kteří mají dechové obtíže, aby se dýchání co nejvíce usnadnilo. Její součástí jsou techniky respirační fyzioterapie k ovlivnění dýchání, vytrvalostní a silový trénink. U zánětů plic se doporučuje i proto, aby nedošlo k syndromu ztuhlého hrudníku.
Co to je syndrom ztuhlého hrudníku?
To znamená, že se zcela neobnoví mobilita hrudníku. Hrudník se nehýbe tak dobře jako předtím, než člověk zánět plic prodělal. Kromě plicní tkáně, kde zánět probíhal, se na syndromu ztuhlého hrudníku může podílet i stav svalově-kostního aparátu. V zánětlivém stadiu, kdy se nám špatně dýchalo, jsme měli neoptimální dechový vzor. Ten může přetrvávat i po zánětu, což už není dobré. Ne u každého pacienta se totiž po prodělaném zánětu automaticky vrátí správný dechový vzor.
To znamená?
Že člověk nedýchá optimálně, víc ho to vyčerpává a mnohem dřív může vnímat, že se mu nedýchá dobře. Na dušnosti se dále podílí i nízká tolerance fyzické zátěže. Člověk, který měl těžší variantu a byl hospitalizován, tak samozřejmě hlavně ležel, což může vést jak k úbytku svalové hmoty, tak ke snížení svalové síly včetně svalů dýchacích, což má pak vliv i na dechové obtíže.
Co tedy fyzioterapeut provádějící plicní rehabilitaci dělá?
Vyšetří, jaký má člověk dechový vzor a jakou má toleranci zátěže, a podle toho pak doporučí postup plicní rehabilitace. Sledujeme, jak člověk dýchá v klidu a při pohybu, které dýchací svaly používá, jak se rozvíjí hrudník. Vyšetřuje se síla dýchacích svalů, jejich funkce. Pak můžeme určit, zda dýchání je či není optimální.
A dál?
Kromě dýchání se vyšetří i hluboký stabilizační systém páteře. Když nefunguje, ovlivňuje to i dýchání. Díváme se na celkové držení těla. Když bude mít pacient špatné držení těla, tak se u něj mohou vyskytovat svalové dysbalance, které mohou mít vliv i na to, jak se nám pak dýchá. Vyšetřujeme svaly, zda nejsou zkrácené, oslabené, nejsou v nich reflexní změny, které by mohly být důvodem bolesti. Fyzioterapeut provádí komplexní vyšetření a na podkladě výsledků stanoví přesný program plicní rehabilitace těm, kteří mají dechové obtíže. Postupujeme obdobně jako u jiných plicních nemocí. Vycházíme z metod, u nichž víme, že fungují, a vidíme, že fungují i na postcovidové pacienty.
Co když dýchací svaly nefungují správně?
Pak se do terapie přidá trénink dýchacích svalů s dechovými trenažéry, protože i tyto svaly lze posilovat.
Kdy je ideální s rehabilitací začít? Týden, dva, nebo měsíc po covidu?
Pokud příznaky covidu přetrvávají v rozmezí 4 až 11 týdnů, nazývá se to postakutní covid. V tomto období je možné začít ambulantní rehabilitační léčbu. V první fázi by měl pacienta vyšetřit praktický lékař, který ho může poslat ke specialistovi, v případě dechových obtíží je to k pneumologovi. Ten ho vyšetří, a pokud se mu něco nezdá, může pacienta poslat k dalšímu došetření do postcovidového centra. Pokud tedy symptomy přetrvávají čtyři týdny od začátku nemoci, mělo by se to určitě řešit, aby nedošlo k rozvoji postcovidového syndromu.
Co dělat, když vyšetření ukáže, že plíce jsou v pořádku, ale přesto se člověk cítí špatně?
Pokud má člověk dechové obtíže, je ideální jít cestou plicní rehabilitace. U pacientů, kteří prodělali těžší průběh a mají nadále dechové potíže, tak by je vždy měl vést fyzioterapeut a přesně určit, jak jednotlivá cvičení a pohybové aktivity provádět. Praktický lékař nebo pneumolog vypíše poukaz na vyšetření, na podkladě kterého fyzioterapeut pak připraví individualizovaný program plicní rehabilitace. Další možností je, pokud přetrvávají obtíže po covidovém zánětu plic, doporučení lázeňské léčby.
Jak dlouho by měla plicní rehabilitace probíhat?
Je to různé, u méně výrazných symptomů se pacienti zlepší po čtyřech až pěti návštěvách a je to dostačující. Lidé se naučí, jak číst svoje tělo, jak ho zatěžovat, jak cvičit a jak provádět konkrétní respirační techniky, které pomáhají s dýcháním. Ale jsou pacienti, u kterých je zapotřebí i více návštěv nebo kteří potřebují ještě intenzivní léčbu v odborných léčebných ústavech či lázních.
Vy jste spolu s týmem profesorky Sovové z Fakultní nemocnice Olomouc vytvořili návodnou brožurku věnovanou plicní rehabilitaci. Co v ní je?
Jsou v ní ty nejjednodušší cviky, které člověk může dělat. Ideální je, abychom při cvičení necítili nic nepříjemného, abychom nebyli dušní a nic nás nebolelo. Pokud si nejsme jistí, co cvičit můžeme, pak je vhodné cvičení konzultovat s lékařem nebo fyzioterapeutem. U těžšího průběhu covidu je vždy lepší probrat vše s odborníkem. V brožurce jsou ukázky cviků, které mají pacientům ukázat, že plicní rehabilitace je pro každého a že i jednoduché cviky mohou pomáhat. Naším cílem je rozšířit ji do pneumologických ambulancí, aby ji mohli lékaři pacientům předávat a aby si ji hospitalizovaní pacienti mohli odnést z nemocnice, ve které s nimi cviky prošel fyzioterapeut. Je to jakási mezistanice, aby měl pacient rychle něco k dispozici a aby získal informace, že když příznaky přetrvávají, tak má možnost odborného vedení léčby fyzioterapeutem.
Je vůbec nějaká šance, že budou plíce po covidu fungovat na sto procent?
Jak se ukazuje, po komplexní léčbě většinou změny mizí. Je tedy šance, že lidé budou schopni získat zpět kondici, kterou měli před onemocněním. My na rehabilitaci vidíme, že k zlepšování dochází. Učíme pacienty cvičení ke zlepšení dýchání a nastavujeme jim pohybový trénink pro zlepšení kondice. Říkáme jim, ať si představí, že jsou sportovci, kteří se sportem začínají, a že k tomu, aby mohli „sbírat medaile“, potřebují přesný tréninkový plán.
Co dalšího může sehrát roli v tom, že se nemůžeme dostat do kondice?
Vliv může mít i to, zda za našimi problémy není ještě jiná nemoc, o které jsme doposud nevěděli. S tím jsme se už i dřív setkávali například u chřipky, že se člověk následně nedostával úplně snadno zpět do kondice. A po podrobných vyšetřeních se zjistila nemoc, o které pacient předtím nevěděl. A to je i teď u pacientů po covidu. Často to například bývají kuřáci kolem padesátky, kdy zjistíme, že mají chronickou obstrukční plicní nemoc. Už před covidem sice cítili mírnou dušnost při rychlé chůzi a například pokašlávali, ale nebrali to za problém, aby vyhledali lékaře, a přitom už třeba mají změny na plicích, o kterých netuší.
Ještě něco nám může pomoc při návratu do kondice?
Zdravý životní styl, hodně spánku a minimum stresu. Protože právě stres, únava, špatná výživa a další nevhodné návyky zhoršují a prodlužují rekonvalescenci.
KATEŘINA NEUMANNOVÁ
KATEŘINA NEUMANNOVÁ• Docentka na katedře fyzioterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého v Olomouci.
• Specialistka na dechovou rehabilitaci.
• Spoluautorka doporučeného postupu plicní rehabilitace u onemocnění covid-19, který je dostupný na videu i k vytištění na https://telovychova.fnol.cz/.
• Má ráda cestování, hudbu, divadlo a letní i zimní sporty.
