Žádost o stipendium

Žádost o zařazení do Stipendijního programu Oblastní nemocnice Náchod a.s. pro studenty všeobecného lékařství od 4. ročníku studia.

Před odesláním žádosti se, prosíme, sezname se Stipendijním programem a Poučením žadatele o zpracování osobních údajů, které naleznete na http://www.nemocnicenachod.cz/nf-stipendia/stipendijni-program-pro-mediky

Bližší informace Vám ráda podá Ing. Tereza Bejrová - mobil 607 643 990, bejrova.tereza@nemocnicenachod.cz

Jméno a příjmení *

Jméno

Příjmení

Titul

Datum narození *

Měsíc

Den

Rok

Adresa trvalého pobytu *

Doručovací adresa

Vyplňte v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu.

Telefonní číslo *

Email *

Úplný název školy *

Úplný název fakulty *

Úplný název studijního oboru *

Předpokládaný termín ukončení studia *

Měsíc

Den

Rok

Po úspěšném ukončení studia mám zájem pracovat v *

Mám zájem pracovat na oddělení *

Pomocí ctrl+ můžete vybrat více preferovaných oddělení.

Žádám o zařazení do Stipendijního programu od akademického/školního roku *

Potvrzuji, *

že všechny uvedené údaje jsou pravdivé, úplné a aktuální. Dále prohlašuji, že jsem se seznámil(a) se Stipendijním programem a porozumněl(a) jsem mu.