Co všechno má lékař zvažovat při rozhodování, komu léčbu poskytnout a komu bohužel nepomůže?
Lékaři jsou zvyklí na situace, kdy nějakému pacientovi neposkytnou léčbu nebo ji ukončí. To je běžná situace, zvlášť na oddělení intenzivní péče. Jenže v okamžiku, kdy se rozhodují, že někomu nedají třeba plicní ventilátor, tak přemýšlí jen o svém pacientovi. Například si kladou otázku, jestli má pro pacienta léčba nějaký smysl nebo jestli mu může reálně prospět. Pokud dojdou k závěru že ne, tak ho na ventilátor prostě nepřipojí.
Jenže v některých přeplněných nemocnicích v zahraničí, zvláště v Itálii, dochází k tomu, že plicních ventilátorů je méně než pacientů, kterým by mohl pomoci.
Pokud je ventilátorů málo, tak lékař při rozhodování nad jedním pacientem musí brát v úvahu i další pacienty. Najednou se ocitá v situaci, kdy nepřidělí ventilátor pacientovi, kterému by ho za normálních okolností přidělil, protože ho potřebuje někdo další, kdo má větší naději na přežití.
Princip lékařské etiky "prospívej svému pacientovi" se v této době specifikuje ve snaze o záchranu co nejvíce lidských životů. Hlavní rozhodování tedy spočívá v tom, který z pacientů by měl díky připojení na ventilátor největší šanci přežít.
Co když je šance na jejich přežití podobná?
V takovém případě by se lékař měl rozhodnout na základě věku.
Není to svým způsobem diskriminační?
Není, i když se to tak může zdát. Máme mnoho mezinárodních lidskoprávních dokumentů, kde se diskriminace na základě věku zakazuje. O diskriminaci jde však tehdy, když rozlišujeme mezi lidmi na základě něčeho, co není podstatné. Klasickým příkladem je barva pleti, která není podstatná. Rozlišovat lidi na základě ní nedává smysl.
Věk však v této situaci morálně relevantní je, protože určuje, jak špatná by smrt pro tohoto pacienta byla. Když budete mít dvacetiletého muže a osmdesátiletého pána, tak smrt dvacetiletého ho připraví o mnohem větší část života. To znamená, že pro něj je smrt mnohem horší než pro osmdesátiletého. Proto pokud by se lékař dostal do situace, kdy je prognóza dvou pacientů zhruba stejná, tak by měl rozhodovat na základě věku a dát přednost mladšímu pacientovi.
Kdyby věkový rozdíl mezi pacienty byl třeba deset nebo dvacet let, neměl by lékař brát v potaz také to, jak pacient žije, jestli kouří, jakou má životosprávu, aby dokázal aspoň odhadnout, jak velkou část života má ještě před sebou?
Někteří autoři si myslí, že ano. To znamená, že by se měla určovat pravděpodobnost dobrého života v případě, že pacientovi intervence zachrání život. Otázkou je, na kolik je to skutečně v praxi proveditelné, protože pokud bude pacientů hodně a lékaři se budou muset rozhodovat velmi rychle, tak nebudou mít možnost si detailně pročítat anamnézu a zjišťovat, co všechno pacient ve svém životě dělal, nebo nedělal. Ale lékaři samozřejmě berou v úvahu mnoho klinických faktorů, když se rozhodují, jaká je šance na přežití pacientů, a tohle může být jeden z nich.
Dosud jsme se bavili o tom, když se lékař rozhoduje, kterému z pacientů plicní ventilátor poskytne. Co když ale do nemocnice přijede mladý dvacetiletý muž, je v takovém případě etické kvůli němu odpojit jiného pacienta, jehož šance na přežití je nižší?
Pokud se někdo dostane do této situace, což se bohužel v zemích, jako je Itálie, Španělsko a možná i USA stávalo a asi ještě stává, tak skutečně je etické ukončit léčbu pacienta a nechat ho zemřít a dát ventilátor někomu, kdo má větší šanci na přežití.
Zarážející na tom může být to, že se to může stát navzdory tomu, že si to odpojený pacient nebo jeho rodina nepřeje. Za normálních podmínek je princip respektu k autonomii pacienta v lékařské etice velmi silný, ale v takto vážné situaci tenhle princip poněkud ustupuje do pozadí a přednost dostane princip záchrany co nejvíce životů.
Jak by vypadala další léčba pacienta odpojeného od plicního ventilátoru?
Říkat, že se ukončí léčba, je trochu nevhodné, protože to zní, jako kdyby lékaři vypnuli ventilátor a pacienta dali do kouta, ať si tam zemře. Nutnou podmínkou je, aby pacientovi byla poskytnuta veškerá možná paliativní péče. Pokud se předpokládá, že zemře, protože sám bez ventilátoru dýchat nemůže, tak už samotný proces odpojení přístroje musí doprovázet podávání určitých léků, které mají zajistit, aby pacient žádným způsobem netrpěl.
V některých zemích, jako je Španělsko nebo Itálie, už dokonce pacienty po překročení určité věkové hranice - někde je to 70, někde 80 let - na ventilátory vůbec nepřipojují, když jich mají velký nedostatek. Ale to není přístup, který doporučujeme. I když jsem říkal, že věk může hrát roli, tak vždycky musí být posuzován konkrétní případ. Nesmí se z toho stát obecné kritérium typu, že komukoliv je nad 70 let, tak ventilátor nedostane.
Lékař může být v situaci, kdy má sedmdesátníka, který nemá žádnou jinou chorobu, a vedle něj pětadvacetiletého diabetika s vysokým tlakem, který má nižší šanci na přežití. V takovém případě by opravdu bylo diskriminační, kdyby sedmdesátiletý pacient ventilátor nedostal jenom kvůli tomu, že mu je 70 let.
Dokument, který jste vypracoval, zmiňuje i situaci, která je možná nepravděpodobná. A to případ dvou z lékařského hlediska totožných pacientů. V jejich případě má rozhodovat los. Jak něco takového má probíhat. Nechci to zlehčovat, ale to si má lékař hodit mincí?
To je velice kontroverzní bod našeho dokumentu. Myslím si však, že v praxi nikdy nenastane, že by byli pacienti skutečně totožní. Vždycky se budou lišit minimálně věkem. Kdyby ale přece jenom taková situace nastala, tak abychom zabránili tomu, že si jednoho vybereme nějak nespravedlivě, tak bychom se měli rozhodovat nahodile, protože není žádný objektivní důvod, proč upřednostnit jednoho před druhým.
Lékař bude stát před dvěma pacienty a nebude vědět, jak se má rozhodnout, protože už nemá žádná kritéria, tak co je lepší? Udělat to úplně nahodile. Je to poměrně kontroverzní věc, někteří autoři říkají, že to není úplně nejlepší nápad, ale zatím nepřišli s lepší alternativou.
Pro někoho může být představa, že o životě a smrti ve zdravotnictví rozhodne hod mincí, nepřijatelná.
Pro lékaře je to hrozné už v tom, že za normálních podmínek se řídí jen svým pacientem. Když mu léčba prospívá, pokračuje v ní. Když neprospívá a pacient umírá, tak léčbu ukončí a poskytne mu paliativní péči. Jenže tady má pacienta, u kterého je jistá pravděpodobnost, že by mu léčba prospěla, ale on mu ji nemůže poskytnout, protože má ještě jiného pacienta, kterému by prospěla více. A to je samozřejmě pro lékaře nesmírná emoční zátěž.
Měli by o tom tedy vůbec rozhodovat lékaři, kteří jsou v době pandemie už tak pod velkým tlakem?
Doporučuje se, aby toto rozhodování nedělali ošetřující lékaři, kteří se přímo starají o pacienty. Existují návrhy založit pro tyto účely komise složené z lékařů, kteří nejsou přímo u pacientů, aby emoční a veškerá etická zátěž neležela pouze na ramenech ošetřujících lékařů.
V každém případě musí být nesmírně obtížné říct pacientovi nebo jeho rodině, že kvůli vytíženosti nemocnice ho lékaři nemohou adekvátně léčit. Je lepší být k němu upřímný a říct mu, že by se sice za normálních okolností mohl vyléčit, ale teď na to prostě není kapacita, nebo zvolit nějakou milosrdnou lež na způsob, že by ho daná léčba stejně nezachránila?
Obecně je lepší říkat pravdu. Je velice důležité, aby mezi lékaři a pacienty a lékařským povoláním a společností panovala důvěra. A jedním z pilířů, na kterém stojí důvěra, je transparentnost. Lidé potřebují vědět, na základě čeho se lékaři rozhodují nebo proč se tak rozhodují. A když jsou pravidla pro lidi srozumitelná a morálně přijatelná, tak pochopí, že se lékaři nemohli rozhodnout jinak, než jak se rozhodli.
Proto je důležité, aby se o pravidlech veřejně mluvilo, aby o nich lidé věděli a uvědomili si, že lékaři jsou v těžké situaci, která je dotlačila k takovému rozhodování. A díky transparentně nastaveným pravidlům se mohou lékaři morálně ospravedlnit, protože mohou říct, že se rozhodovali nejlépe, jak v dané situaci mohli.
Proto by lékaři měli říkat pravdu. Kdyby lidé zjistili - a to by asi zjistili -, že jim lékař lhal nebo říkal polopravdu, tak by to bylo pro budování a udržování důvěry velice špatné. Je lepší říkat pravdu.
Jedna stránka je rozhodování, komu dáme ventilátor a poskytneme péči, druhou věcí jsou léky a vakcíny. V dokumentu uvádíte, že zatímco u plicní ventilace mají mít přednost mladší, tak u vakcíny starší. Proč tomu tak je?
Vždycky je v pozadí snaha o maximalizaci počtu zachráněných životů. U koronaviru jsou ohroženější starší lidé, proto musí dostat přednost před mladými, u nichž jsou rizika mnohem nižší. Tím docílíme toho, že zachráníme více životů.
Ve výzkumu je také mnoho léků. Můžeme dospět do situace, kdy nám někdo poskytne omezené množství léků. Jak pak určit, kdo má na něj nárok? Mají ho dostat ti v nejkritičtějším stavu, nebo ti nemocní, kteří sice vyžadují hospitalizaci, ale jejich stav není natolik vážný?
Pravidla se týkají všech vzácných zdrojů. Tím může být lék, vakcína, rouška, ventilátor, chirurgický zákrok, pokud je málo chirurgů, orgány k transplantaci a tak dále. Znovu tedy bude platit, že lék by měl dostat ten, u něhož je největší šance, že mu lék reálně pomůže a zachrání mu život.
Dá se ale předpokládat, že lék by pomohl více pacientům. V takovém případě se tedy zvažuje i to, jestli některý z nich zvládne přežít i bez léku?
Přesně tak. Přednost by měl dostat ten pacient, u kterého předpokládáme, že bez poskytnutí léku by nepřežil. Pak je to samozřejmě všechno o pravděpodobnostech. To nejsou žádné jistoty.
K léčení covid-19 se využívají i experimentální léky, v Česku se léčil jeden pacient remdesivirem. Pravděpodobně se objeví i další léky. U experimentální léčby je samozřejmě potřeba informovaný souhlas pacienta nebo příbuzných, ale přesto: kde je hranice, kdy je to ještě etické? Dá se předpokládat, že pacient, který je v kritickém stavu, svolí ke všemu, kde má aspoň minimální šanci, že ho to zachrání bez ohledu na to, jak moc mu to může uškodit.
I v situaci, kdy je pacient zoufalý a hodně moc se chce uzdravit, tak nějakým způsobem svobodný je. Vybírá mezi špatnými možnostmi, ale prostě jiné nejsou. Důležitá je informovanost. Pacient musí vědět o všech rizicích, jaké má reálné naděje, jaká je šance, že se jeho zdravotní stav naopak zhorší a tak dále. Zásadní je tedy informovanost, upřímnost a jeho svobodný a ničím nevynucený souhlas.
O tomhle všem se bavíme kvůli přetíženému zdravotnictví v době pandemie. Dostávají se lékaři i v běžné době do podobných situací, kdy se musí rozhodnout, na čí záchranu už nejsou zdroje? Nebo je to něco, co bylo ještě před pár měsíci nepředstavitelné, že ještě lékaři ve 21. století zažijí?
Tyhle situace se objevují ve válečné medicíně ve chvílích, kdy někde zuří válka a lékařů a léků je málo. Koneckonců slovo triáž, kterým se myslí proces selekce pacientů, vznikl v kontextu napoleonských válek. Použil ho hlavní chirurg Napoleonovy armády pro selekci pacientů na bitevním poli. A známe příklady z druhé světové války, kdy někam do nemocnice dorazil penicilin, ale bylo ho málo, tak se museli lékaři rozhodovat, kdo ho dostane. Když bude nějaká přírodní katastrofa, například zemětřesení, tak to je situace, kdy se rozdělování vzácných zdrojů stane aktuálním.
Vezměte si ale třeba i transplantaci orgánů. Tady máme taky hodně pacientů, kteří potřebují něco, co je nedostatkové a nemůže to dostat každý. Taky jsou nastavená kritéria, kdo orgán dostane a kdo ne a bohužel může zemřít.
Dnes je v těch dotčených zemích masivnost případů, o kterých musí takto rozhodovat, něco, co dlouho nezažili. Ale něco úplně nového to není.
David Černý
Působí v Ústavu státu a práva a Ústavu informatiky Akademie věd, kde se zabývá etikou a filosofií práva. Na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně vyučuje lékařskou etiku. Společně s Adamem a Tomášem Doležalem pak vypracoval dokument Etická a právní východiska pro tvorbu doporučení k rozhodování o alokaci vzácných zdrojů při poskytování zdravotních služeb v rámci pandemie covid-19.
Všichni tři autoři působí rovněž v Centru Karla Čapka pro studium hodnot ve vědě a technice, které spustilo webové stránky věnované etice pandemie Etikaepidemie.cz.
